2026-10-17《脉经》：在心易了，指下难明
然：初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。
——《持脉轻重法第六》
下指诊脉，如果只是用了三粒小豆的轻重，刚好触碰到皮毛就能摸到搏动的部位，它所对应的就是肺部的诊脉层，因为肺主皮毛，肺气在最浅表的位置运行，所以“三菽之重”就能感知到。同样，如果有六粒小豆的重量诊脉，那就是血脉的脉蹭的部位，对应的是心部的诊脉层，九菽之重，就是与肌肉相得者，这是脾部的诊脉层，再加重，十二菽之重就是筋平的部位，对应的是肝部，如果指重按到了骨头的位置，这就是肾脏的部位。从“三菽之重”与皮毛想得到“按之至骨”，从肺部诊脉层到肾部诊脉层，持脉的轻重和脉象所指的部位形成了对应，这就是中医脉证里“浮中沉”分层候五脏的轻重指法，它不用区分寸关尺的位置，直接靠指力大小就能诊察肺心脾肝肾的气血状态，这也是在危急重症时快读判断五脏真气盛衰最实用的指法。
“故曰轻重也。”但是对于诊脉来说，这只是简易方法之一，但是在王叔和编撰的这本《脉经》中，关于脉象、脉诊的原理和方法并不止于此，而所谓的“持脉轻重”也并不仅仅是判断五脏的简易方法，王叔和在《序》中就指出了指下脉诊面临的难题，“在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎！”在他看来，很多医生诊脉时感觉心里已经了解，但是到了手指上却出现了问题，有人认为脉象沉滞就是血脉内部有阻塞，这种简单的判断带来的恰恰是危险，因为，“脉理精微，其体难辨。”而正因为医药之用关乎性命，无论是扁鹊，还是张仲景，都通过仔细观察症状、核对病症进行证实，“数候俱见，异病同脉者乎！”即使在简单的持脉轻重问题上，也可能会有判断失误的时候，而这正是王叔和“撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要决，合为十卷”的根本原因，“诚能留心研穷，究其微赜，则可以比踪古贤，代无夭横矣。”
王叔和选录《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》及扁鹊、华佗等有关脉学之论说，集汉代以前脉学之大成，阐析脉理、脉法，结合临床实际，详辨脉象及其主病，就是要解决“其体难辨”的异质问题，和“指下难明”的脉诊问题，而要解决这两个在实用方法上的问题，就必须对脉象辨正进行完整梳理，而《脉经》在中医学上最大的贡献，就是首次给24脉象进行了定名，对其性状作出具体描述，使脉学走向了系统化之路：
浮脉，举之有余，按之不足。（浮于手下）
芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。（一曰手下无，两傍有）
洪脉，极大在指下。（一曰浮而大）
滑脉，往来前却流利，展转替替然，与数相似。（一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脱）
数脉，去来促急。（一曰一息六七至。一曰数者进之名）
促脉，来去数，时一止复来。
弦脉，举之无有，按之如弓弦状。（一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦）
紧脉，数如切绳状。（一曰如转索之无常）
沉脉，举之不足，按之有余。（一曰重按之乃得）
伏脉，极重指按之，着骨乃得。（一曰手下裁动。一曰按之不足，举之无有。一曰关上沉不出，名曰伏）
革脉，有似沉伏，实大而长微弦。（《千金翼》以革为牢）
实脉，大而长，微强，按之隐指然。（一曰沉浮皆得）
微脉，极细而软，或欲绝，若有若无。（一曰小也。一曰手下快。一曰浮而薄。一曰按之如欲尽）
涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。（一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也）
细脉，小大于微，常有，但细耳。
软脉，极软而浮细。（一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软。软，一作濡，曰濡者，如帛衣在水中，轻手相得）
弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。（一曰按之乃得，举之无有）
虚脉，迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空。
散脉，大而散。散者，气实血虚，有表无里。
缓脉，去来亦迟，小快于迟。（一曰浮大而软，阴浮与阳同等）
迟脉，呼吸三至，去来极迟。（一曰举之不足，按之尽牢。一曰按之尽牢，举之无有）
结脉，往来缓，时一止复来。（按之来缓，时一止者，名结阳；初来动止，更来小数，不能自还，举之则动，名结阴）
代脉，来数中止，不能自还，因而复动。脉结者生，代者死。
动脉，见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。（《伤寒论》云：阴阳相搏名曰动。阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒。数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动）
这24种脉象所呈现的“指下秘诀”就是最直接解决了“在心易了，指下难明”的问题，当然，其中的浮与芤相类、弦与紧、滑与数、革与实、沉与伏、微与涩、软与弱、缓与迟等脉象还有相似之处，那么“指下秘诀”更需要在临床中不断总结经验，不断细化辩证依据。当然王叔和在本书中对三部九候脉证、40余种杂病脉候、四时相反脉证、百病死生之脉以及五脏六腑病证、伤寒、杂病、妇儿病证进行讨论和应用之外，作为现存较早的脉学专书，其贡献就在于使得脉学系统化。《平脉早晏法》则以黄帝和岐伯的对话指出了为什么要选择在平旦诊脉，“平旦者，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调均，气血未乱，故乃可诊。”这是脉诊的最佳时间，“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰。以此参伍，决死生之分。”而《分别三关境界脉候所主》则初步肯定了有关三部脉的定位诊断，为后世脉学发展奠定基础，“三关”分别为寸、关和尺，王叔和明确了三关的位置，“从鱼际至高骨（其骨自高），却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前，名曰关。”在他看来，关口是阴阳的分界，阳脉从关部向外分出三分，阴脉则从关部向内深入三分，这就是“三阴三阳”的脉象体系，“阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。”也由此形成了三关所对应的诊察范围，“寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。”
| 编号：H51·2260918·2563 |
“夫十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之候者，何谓也？”十二经和寸口之间的关系如何？“寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”人一次呼气脉行三寸，一次吸气脉行三寸，一呼一吸脉行六寸，而人一日一夜就是一万三千五百息，脉行五十度，也就完成了“周于身”的过程；同样，“漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周（时也）。”五十度最后汇合于手太阴，手太阴就是寸口，就是五脏六腑之终始，所以“法取于寸口”。那么，“脉有尺寸”又是指什么？“尺寸者，脉之大会要也。”为什么说尺寸是脉的大会要？“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”另外，脉诊里有大过，有不及，有阴阳之气互相乘袭，还有覆脉、溢脉，关格不通的情况，王叔和论述说，“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。”超过九分就是太过，不足九分就是不及；如果脉象直接向上冲到鱼际，就称为溢脉，属于阳气被关闭在外、阴气格拒于内的“外关内格”，是阴气乘袭阳位的危象；同样，如果脉象直接向下延伸到尺部深处，就称为覆脉，属于阴气被关闭在外、阳气格拒于内的“内关外格”，是阳气乘袭阴位的危象；不管是覆脉，还是溢脉，都属于真脏之脉，也就是完全失去了从容和缓的胃气，提示脏腑真气衰败、阴阳彻底隔绝，哪怕患者当下没有明显不适症状，也属于正气濒临耗竭的危重状态，“人不病自死。”
解释脉诊选择平旦，指出三关的位置和“三阴三阳”的脉象体系，也论述了大过、不及、乘袭、覆脉、溢脉、关格不通的情况，所谓解决“其体难辨”的异质问题和“指下难明”的脉诊问题，就需要区别对待：要区别人大小长短男女逆顺，“凡诊脉，当视其人大小、长短及性气缓急。脉之迟速、大小、长短皆如其人形性者，则吉。反之者，则为逆也。”要认识到两手六脉所对应的五脏六腑和阴阳逆顺的道理，“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口。左主司官，右主司府。左大顺男，右大顺女。关前一分，人命之主。左为人迎，右为气口。神门诀断，两在关后。”一切的原则就是“阴病治官，阳病治府”；从不同的脉象如何知道脏腑之病？脉搏一息五至以上就是数脉，脉搏一息不足四至就是迟脉，“数者腑也，迟者脏也。数即有热，迟即生寒。诸阳为热，诸阴为寒。故别知脏腑之病也。”具体判断如下：“脉来浮大者，此为肺脉也；脉来沉滑，如石，肾脉也；脉来如弓弦者，肝脉也；脉来疾去迟，心脉也。”
其他还有脉的阴阳大法，“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳。”还有三虚三实，“有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实。脉之虚实者，脉来软者为虚，牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实；言者为虚，不言者为实；缓者为虚，急者为实。诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实；外痛内快为外实内虚，内痛外快为内实外虚。故曰虚实也。”还有横逆顺伏匿脉，“水行乘火，金行乘木，名曰从；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺。”脉还有残贼，“脉有弦、有紧、有涩、有滑、有浮、有沉，此六脉为残贼，能与诸经作病。”脉还有迟疾短长，“长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。”十二经和十五络之外，还有“奇经八脉”，“有阳维、阴维，有阳跷、阴跷，有冲、有督、有任、有带之脉，凡此八脉者，皆不拘于经，故曰奇经八脉也。”所谓任督二脉就在奇经八脉里，“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。”督脉异常就表现为：“腰背强痛，不得俯仰，大人癫病，小人风痫疾。”而“横寸口边丸丸”就是任脉，任脉的异常是：“苦腹中有气如指，上抢心，不得俯仰，拘急。”
《脉经》中提到的奇经八脉，也是王叔和系统整理古代脉学经典而归纳出来的，而他明确提出了奇经八脉不隶属于十二正经，“此八者，皆不系于十二经，故曰奇经八脉者也。”它就像人体的蓄水池，“圣人图设沟渠，通利水道，以备不虞。天雨降下，沟渠溢满，霈妄行，当此之时，圣人不能复图也。此络脉流溢，诸经不能复拘也。”十二正经像是沟渠，气血满溢时就会流入奇经八脉储存起来，不会让气血在正经里壅塞，当十二正经气血不足时，奇经里储备的气血再释放出来补充，维持全身气血的相对恒定。王叔和把奇经八脉的循行、脉象特征和对应病证直接结合起来，和后世通用的奇经理论一脉相承。而在具体的实践中，他提出了三部九候脉证，三部当然是寸关尺，“九候者，每部中有天、地、人也。上部主候从胸以上至头，中部主候从膈以下至气街，下部主候从气街以下至足。”三部九侯的关系和脉诊的逻辑是：“尺胜治下，寸胜治上，尺寸俱平治中央。脐以上阳也，法于天；脐以下阴也，法于地；脐为中关。头为天，足为地。有表无里，邪之所止，得鬼病。何谓表里？寸尺为表，关为里，两头有脉，关中绝不至也。尺脉上不至关为阴绝，寸脉下不至关为阳绝。阴绝而阳微，死不治。三部脉或至或不至，冷气在胃中，故令脉不通也。”
不过在诸病的诊断中，“平妊娠分别男女将产诸证”阐述了如何在妇人妊娠四月“欲知男女之法”，判断的方法很多，当然有通过脉象来进行推测的，比如，“左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子。”左手脉象急促就是男孩，右手脉象急促则是女胎；同样，“得太阴脉为男，得太阳脉为女。太阴脉沉，太阳脉浮。”还有，“左手沉实为男，右手浮大为女。左右手俱沉实，猥生二男，左右手俱浮大，猥生二女。”另外还有：“尺脉左偏大为男，右偏大为女，左右俱大产二子。大者如实状。”左男右女，如果从脉象上来判断，还符合整本书的阐述，但是，“遣妊娠人面南行，还复呼之，左回首者是男，右回首者是女也。”有人喊孕妇，孕妇转头的方向竟也成为判断的方法？相似的还有当妇人上厕所时，如果夫从后急呼之，“左回首是男，右回首是女也。”只不过是妇人回首的方位，和脉象无关，偶然性的动作竟也成为了判别的依据，另外还有更离谱的，“妇人妊娠，其夫左乳房有核是男，右乳房有核是女也。”这又从何而来的道理？难道只要是“左”就和男孩有关？
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